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四川神州矿业开发有限公司(观音煤矿)“10·2”其它事故调查报告

作者:煤矿安全网 来源:煤矿安全网 发布时间:2018-12-01

2017年10月2日13时30分左右,四川神州矿业开发有限公司观音煤矿(以下称观音煤矿)二采区溜煤上山发生一起其它事故,死亡一人,直接经济损失127.9万元。

依据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《四川省人民政府办公厅印发四川煤矿安全监察局等部门关于〈煤矿安全监察条例〉实施意见的通知》(川办发〔2001〕29号)的有关规定,2017年10月3日,四川煤矿安全监察局川东监察分局牵头,会同大竹县安监局、监察局、公安局、总工会等部门组成事故调查组,并邀请大竹县人民检察院派员参加事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,深入井下勘察事故现场,调查询问有关当事人、查阅有关资料,查清了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施

一、事故单位基本情况

(一)矿井概况

观音煤矿为证照齐全的生产矿井,生产能力150Kt/a。低瓦斯矿井,煤层不易自燃,煤尘具有爆炸危险性,水文地质类型中等。

矿井采用平硐+暗斜井开拓,布置了三个井筒: +516m主平硐、+516m副平硐、+524m回风平硐 。布置了两个水平:+320m水平、+200m水平,+200m水平采用上、下山开采,上山段在+320m~+200m布置3个采区,分别为一、二、三采区;下山段+200m~+100m布置2个采区,分别为四、五采区。

矿井现生产水平为+200m水平,生产采区为一、二采区,现在一采区内布置了2017-1回采工作面,在二采区内布置了2026-1回采工作面和二采区K3煤层北运输大巷掘进工作面。

(二)事故地点基本情况

事故地点位于二采区溜煤上山(发现死者位于溜煤上山内装煤口上方1m处),二采区溜煤上山上接+275m区段皮带机运输巷,下接+200m水平K6煤层运输大巷。事故后现场勘查情况如下:

1.+275m区段皮带机运输巷长300余米,巷道断面为梯形,上帮高2.8m、下帮高1.6m,宽2.2m,采用锚杆支护。运输巷皮带机机头卸载处与溜煤上山正交。

2.溜煤上山系煤层巷道,巷道断面呈梯形,斜长145m,最大坡度34°,采用锚杆支护。溜煤上山上口高2.2m、宽3m,上口设置有金属防坠网,防坠网旁留有长2.2m、宽0.5m的口子供人员进出溜煤上山检修,但溜煤上山内未用隔墙留出人员进入检查和处理堵塞的处理间(人行间)。

该溜煤上山从上向下行5m处的巷高2.2m、宽3.6m,溜煤槽宽0.8m,巷道倾角29°;30m处的巷高2.0m、宽2.2m,溜煤槽宽0.8m,巷道倾角22°;56m处巷高2.0m、宽2.2m,溜槽宽0.6m,巷道倾角34°; 117m处巷高2.2m,宽2.5m,此处到大巷下煤口长约28m段浮煤堆积(厚约0.1-0.9m);在145m处巷道宽2.5m,顶板到浮煤面1.3m。上山的溜槽内有流水。装煤眼口的北侧设置有人员上下的钢制楼梯。

3.+200m水平K6煤层运输大巷断面为梯形,高2.8m,宽3.7m,锚杆(网)支护,用作煤炭运输、进风、行人。

(三)煤矿对二采区溜煤上山装(放)煤的管理情况

二采区溜煤上山由煤矿机采队管理,煤矿编制有“溜煤眼装(放)煤的安全技术措施”(以下简称技术措施),该技术措施规定:“装煤工必须了解清楚上一班的溜煤巷积煤情况,同时装煤工每隔2~3班对溜煤眼全面检查,对顶(帮)来压变化、溜子是否平直、脱节,发现问题必须立即处理”。而日常对溜煤上山的检查任务实际由机采队皮带机司机(放煤工)具体执行。

二、事故发生及抢险救援经过

2017年10月2日上午7时许,二采区2026-1机采队队长吴显举在采煤队办公室主持召开班前会后,采煤班班长王登杰带领职 工罗合祥、罗文全、曾先富、谢世全、冷建进井作业。王登杰安排皮带机司机冷建在+275m运输巷皮带机头开皮带机、谢世全在+200m水平大巷装车,然后带领罗合祥、罗文全、曾先富在采煤工作面上段割煤和支护。当班采煤任务完成后,罗合祥、罗文全、曾先富就从采面上安全出口下班了。王登杰从工作面下到运输巷,约12点半左右到达皮带机头处,看见冷建正和队长吴显举在处理皮带机跑偏,王登杰对冷建说:“你把煤拉完了象以前一样检查溜煤上山是否有堵塞,然后帮谢世全在+200m水平大巷装车,装完就下班”,冷建回答:“要得,我把皮带调好后就去检查”。王登杰安排完后就和队长吴显举一起下班出井了。

约13时45分,+200m水平大巷装车工谢世全在装第24个矿车时,发现溜煤眼口煤炭下不来,他就爬到梯子上去看,看到距眼口约1米高处有一只筒靴,他用手去拽筒靴,发现是一个人蜷曲在眼子内,他用力拉了几下这个人的衣服,拉不动,人也没反应,他马上跳下楼梯跑到距溜煤眼子约10余米的电话处向调度室报告说溜煤上山出事了。调度室接到电话后,立即向矿长经廷奎汇报,矿长立即通知了生产矿长唐文武,同时安排安监科长唐文明带领调度主任李升益、救护队员吴真明、余中燃赶赴现场,和闻讯赶到的作业人员蒋德见、宋友云、谢世全一起抢险。经1个多小时施救将冷建抢救出溜煤眼口,发现人已无呼吸,唐文明等人于17时5分将冷建运出井口,经地面等候的120医务人员检查,确定人已死亡。

事故发生后,煤矿报告了大竹县安全监管局和四川煤矿安全监察局川东监察分局。

三、事故原因

(一)直接原因

二采区溜煤上山未用隔墙留出处理间(行人间),当班皮带机司机冷建检查溜煤上山时跌入溜槽,滑入溜煤眼口后被湿煤掩埋窒息死亡。

(二)间接原因

1.煤矿隐患排查治理不到位。未查出二采区溜煤上山未用隔墙留出处理间(行人间)的事故隐患;对溜煤上山内的流水未采取封堵疏干措施;溜煤上山内的浮煤未定期清理,溜煤上山下段浮煤长距离堆积。

2.技术措施存在缺陷。《煤矿安全规程》执行说明规定:“必须指定专业人员定期检查溜煤眼,发现问题,及时处理” “检查溜煤眼时,必须查明有无有害气体,氧气浓度是否符合规定”。该矿的技术措施中规定的是装煤工定期检查溜煤眼,未规定专业人员检查;技术措施中对检查时是否查明有害气体和氧气浓度无规定。

3.技术措施执行不到位。技术措施中规定的是装煤工定期检查溜煤眼,而现场实际安排的是放煤工定期检查溜煤眼。

4.煤矿安全培训教育不到位。现场作业人员安全意识淡薄,自主保安能力差。

四、事故性质

通过调查认定:观音煤矿“10·2” 事故是一起生产安全责任事故

五、对事故有关责任人员及责任单位的责任认定和处理建议

(一)对事故单位相关责任人员的责任认定和处理建议

1.经廷元,煤矿业主。督促落实安全生产责任制不到位,对职工安全教育培训不够。对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项的规定,建议处罚款1.9万元。

2.经廷奎,矿长,煤矿主要负责人。隐患排查治理不到位,未查出二采区溜煤上山未用隔墙留出处理间(行人间)的事故隐患,对溜煤上山内的流水未采取封堵疏干措施;对技术措施审查把关不严;对职工培训教育不到位。对此次事故负重要责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安全监管总局令第13号)第十八条第一款第一项规定,建议处2016年收入7.5万元的30%的罚款计2.25万元。

3.魏朝荣,矿井技术负责人。对技术措施审查把关不严;对技术措施的贯彻执行情况监督检查不力;隐患排查治理不到位,未查出二采区溜煤上山未用隔墙留出处理间(行人间)的事故隐患,对溜煤上山内的流水未采取封堵疏干措施;对职工培训教育不到位。对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项规定,建议处罚款1.9万元。

4.魏方军,安全副矿长。隐患排查治理不到位,未查出二采区溜煤上山未用隔墙留出处理间(行人间)的事故隐患,对溜煤上山内的流水未采取封堵疏干措施;对技术措施的贯彻执行情况监督检查不力;对职工培训教育不到位。对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项规定,建议处罚款1.9万元。

5.唐文武,生产副矿长。隐患排查治理不到位,未查出二采区溜煤上山未用隔墙留出处理间(行人间)的事故隐患,对溜煤上山内的流水未采取封堵疏干措施;对技术措施审查把关不严;对技术措施的贯彻执行情况监督检查不力。对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项规定,建议处罚款1.9万元。

6.张勇,煤矿技术员。技术措施的编制存在缺陷,未严格按照《煤矿安全规程》执行说明的规定编制技术措施。对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项规定,建议处罚款1.9万元。

7.吴显举,机采队队长。隐患排查治理不到位,溜煤上山内的浮煤未安排定期清理,致溜煤上山下段浮煤长距离堆积;对技术措施的贯彻执行情况监督检查不力;对职工培训教育不到位。对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项规定,建议处罚款1.9万元。

8.王登杰,事故当班班长。隐患排查治理不到位,溜煤上山内的浮煤未安排定期清理,致溜煤上山下段浮煤长距离堆积;技术措施执行不严,技术措施规定由装煤工定期检查溜煤眼,而王登杰实际安排由放煤工冷建定期检查溜煤眼;对职工培训教育不到位。对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项规定,建议处罚款1.9万元。

9.冷建,当班皮带司机。安全意识淡薄,自主保安能力差,检查溜煤上山时跌入溜槽,滑入溜煤眼口后被湿煤掩埋导致事故发生。对此次事故负直接责任。鉴于冷建已死亡,不予追究责任。

(二)对事故责任单位的责任认定和处理建议

观音煤矿,二采区溜煤上山未用隔墙留出处理间(行人间),隐患排查治理不到位,技术措施编制、审查、执行存在缺陷,职工


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