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攀枝花煤业(集团)有限责任公司花山煤矿“5?19”其他事故调查报告

作者:煤矿安全网 来源:煤矿安全网 发布时间:2018-12-01

2018年5月19日2时20分,攀枝花煤业(集团)有限责任公司花山煤矿(以下简称花山煤矿)发生一起其他事故,造成1人死亡,直接经济损失97.9765万元。

依据《安全生产法》《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规和《中共四川省委 四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(川委发〔2017〕21号),由四川煤矿安全监察局攀西监察分局牵头,会同攀枝花市纪委监委、安全监管局、公安局、总工会、人社局等部门组成了攀枝花煤业(集团)有限责任公司花山煤矿“5?19”其他事故调查组(以下简称事故调查组)。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求,通过现场勘查、调查取证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和防范措施

一、 事故单位基本情况

(一)花山煤矿基本情况

花山煤矿为省属国有重点煤矿,隶属于四川省煤炭产业集团有限责任公司攀枝花煤业(集团)有限责任公司[以下简称攀煤(集团)公司],位于攀枝花市西区陶家渡宝鼎矿区东北部。

花山煤矿于1966年1月开工建设,1970年10月1日正式投产,矿井核定生产能力为180万吨/年。

花山煤矿采用平硐暗斜井开拓,集中压入分区式通风,现有+1030m和+900m两个生产水平,其中:+1030m水平布置有四采区、六采区,+900m水平布置有二采区、四采区、六采区。矿井现布置有四个采煤工作面(24062综采面、22243综采面、6214综采面、6152综采面)、六个掘进工作面(24012回风巷、24064绕道、24012运输巷、6225回风巷、+900m水平六采区运煤上山、+700m水平管道暗斜井)。

花山煤矿为高瓦斯矿井,水文地质类型中等,各煤层自燃倾向性为不易自燃,煤尘具有爆炸危险性,安全生产标准化等级为三级。

花山煤矿为矿、队两级管理,现有采掘生产单位11个(4个综采队、1个准备队、3个掘进队、3个开拓队),生产辅助单位6个(2个运输队、1个通防队、1个机电队、1个安装维修队、1个火区治理队),设有安全监管科、生产技术科、机电运输科、地质测量科、通防科、调度室等管理机构,全矿在岗职工2163人。

花山煤矿证照齐全,其中:营业执照统一社会信用代码为915104009043514284,营业期限为2001年03月25日至长期;采矿许可证号为C1000002011051140112186,有效期限为2001年12月01日至2031年12月01日;安全生产许可证号为(川)MK安许证字〔2016〕5104030159A,有效期限为2016年10月9日至2019年10月9日;矿长余波,安全生产知识和管理能力考核合格证号为煤18151000110003,有效期限为2018年01月15日至2021年01月15日。

(二)事故地点基本情况

事故地点位于24062综采工作面内(距上安全出口99m)。24062综采工作面位于+900m水平四采区南翼,仰伪斜布置,综合机械化开采,工作面斜长118m,安设79架ZQY3400/15/35型大倾角掩护式液压支架(自重12.9吨),从下往上依次编号为1至79号。

24062综采工作面平均倾角35°,平均煤层厚度1.23m,2017年2月开始回采,截至2018年3月底,走向长度剩余307m。由于24062综采工作面前方100m范围内揭露了8条断层(其中最大断层落差为3.5m),2018年4月5日,花山煤矿决定在24062综采工作面前方125m处重新布置开切眼。5月16日,矿长安排机电副矿长和生产副矿长召集安监、生产、机运部门、综采一队、安装维修队专门落实24062综采工作面撤除和安装工作。安排综采一队负责撤除,安装队抽调一个班进行安装,综采一队配合。5月16日夜班,综采一队从该采面下段开始由下往上回撤液压支架,截至5月18日夜班时已回撤完第9号液压支架。

事故后现场勘查情况:24062综采工作面第18号液压支架内有1台用于供液的截止阀,支架外钢丝绳连接装置挂有两条150C圆环链,一端由一个连接环连接,另一端未连接。第13号液压支架(距上安全出口99m)处有一顶完好的安全帽,此处被现场人员指认为事故发生地点。第10号液压支架(距上安全出口106m)侧翻在底板上,底座朝向综采工作面上安全出口,顶梁末端向上安全出口倾斜。

二、事故发生及抢险救援经过

2018年5月18日23时,综采一队书记董勇普主持召开19日零点班班前会,当班出勤19人,其中安装队人员4人。当班安排张胜发(副班长)、王贵文(采煤司机)、张国强(采煤司机)回撤24062综采工作面液压支架(从第10号液压支架开始回撤),其余人员负责运输及安装。

19日1时左右,董勇普带领当班人员到达24062综采工作面排查隐患,发现停放在距采面上安全出口20m处有一辆运送液压支架的平板车跳道。董勇普安排人员处理跳道车,赵小军(班长)安排张国强、王贵文将主绞车钢丝绳的连接装置从回风巷拉到第10号液压支架位置。2时左右,张胜发、王贵文、张国强三人用730型圆环链挂到第10号液压支架顶梁上并拉紧,准备对第10号液压支架调向,由于第10号和11号液压支架之间的防倒链被绷紧后无法取下来,三人便将挂在第10号液压支架顶梁上的730型圆环链取下,将150C圆环链套在第10号液压支架的立柱上,准备拉紧后再将第10号与第11号液压支架之间的防倒链取下,然后将液压管接到第10号液压支架上。在进行降柱和升柱过程中,张国强在第18号液压支架处负责开液压管的供液阀(至事故发生时一直在此处),王贵文在第13号液压支架处的回撤通道靠煤壁侧岩石台阶上单体液压支柱处负责观察安全状况,张胜发在第12号与13号液压支架立柱外操作液压管的截止阀降柱和升柱。

2时20分,当第10号液压支架刚刚升柱约10cm高时,王贵文听到一声响,然后看见该液压支架侧翻在地,张胜发倒在第13号液压支架附近,其下巴和脖子全是血。王贵文到运输巷打电话通知回风巷人员前来救援,董勇普、胡国权(副班长)等人立即赶到现场展开救援工作,于4时将张胜发送出井口。

4时27分,经攀枝花市第二人民医院医护人员抢救无效,宣布张胜发死亡。

攀枝花市法证司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》鉴定意见为:死者张胜发系颅脑、颈椎、颈部血管、神经及颈髓严重损伤导致死亡。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

第10号液压支架在回撤过程中侧翻,崩断圆环链连接环;作业人员站位不当,被回弹的圆环链及钢丝绳击中,导致事故发生。

(二)间接原因

1.违章作业。花山煤矿《24062综采工作面设备回撤安全技术措施》规定,回撤液压支架的人员必须站在被回撤支架以上的第6架支架立柱内侧操作。事故发生时,回撤支架人员(事故中遇难者)站在被回撤支架以上的第2架(第12号和13号液压支架之间)立柱外侧进行操作。

2.技术管理不到位。《24062综采工作面设备回撤安全技术措施》中,未明确规定当防倒链被绷紧无法取下及支架歪斜时的安全处置措施;未明确150C圆环链连接环选型依据、强度验算、日常检查等内容。

3.安全意识教育不到位。24062综采工作面回撤前,仅进行了《24062综采工作面设备回撤安全技术措施》的贯彻学习和考试,未开展针对性的转岗培训;回撤作业人员安全意识淡薄,违章作业,互助保安意识淡薄,未及时制止回撤支架工的违章行为。

4.安全风险辨识和管控不到位。事故发生前,24062综采工作面在回撤过程中曾发生过钢丝绳断裂情况,花山煤矿未认真吸取教训,未采取针对性的防范措施,未及时将钢丝绳、圆环链、连接环等风险点纳入安全重点管控范畴。

(三)事故性质

经调查认定,花山煤矿“5?19”其他事故是一起生产安全责任事故

四、事故责任认定及处理建议

(一)对事故相关责任人员处理建议

1.张胜发,花山煤矿综采一队职工,事故当班副班长、遇难者。违章作业,回撤第10号液压支架时操作截止阀站位不当,被回弹的钢丝绳及圆环链崩伤致死,对此次事故负主要直接责任。鉴于张胜发已在事故中死亡,建议免于追究其责任。

2.梁国栋,中共党员,花山煤矿总工程师,负责技术管理工作。技术管理不到位,《24062综采工作面设备回撤安全技术措施》未明确规定当防倒链被绷紧无法取下、支架歪斜时的安全处置措施,无150C圆环链连接环选型依据等内容。违反了《安全生产法》第二十二条规定,对此次事故负重要技术管理责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安全监管总局令第11号,下同)第十二条规定,建议给予其行政记过处分。

3.姚永康,中共党员,花山煤矿副矿长,分管全矿采煤、掘进、运输等方面的生产管理工作。劳动组织不合理,综采一队负责支架回撤工作,但其作业人员未接受针对性转岗培训,作业人员操作技能不足。违反了《安全生产法》第二十二条规定,对此次事故负重要管理责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,建议给予其行政记大过处分。

4.肖建军,中共党员,花山煤矿副矿长,分管机电运输工作。安全风险辨识和管控不到位,未及时将钢丝绳、圆环链、连接环等风险点纳入风险管控进行管理。违反了《安全生产法》第二十二条规定,对此次事故负重要管理责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,建议给予其行政记大过处分。

5.余波,中共党员,花山煤矿矿长,负责矿井行政全面工作,全矿安全生产第一责任者。安全培训教育不到位,安全风险辨识和管控不到位。违反了《安全生产法》第十八、二十二条规定,对此次事故负重要管理责任,建议由攀枝花煤业(集团)有限责任公司免去其花山煤矿矿长职务;依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,建议给予其行政降级处分;依据《安全生产法》第九十二条第(一)项规定,建议处罚款40559元;依据《安全生产法》第九十三条规定,建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

6.陈林,花山煤矿党委书记,主持党委全面工作。作为党委主抓安全生产的责任人,负责安全培训工作。对煤矿安全生产相关法律法规宣传贯彻不到位,职工安全教育培训工作不到位。违反了《安全生产法》第二十二、二十五条规定,对此次事故负重要管理责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定,建议给予其行政记大过处分;依据《安全生产法》第九十二条第(一)项规定,建议处罚款71039元;依据《安全生产法》第九十三条规定,建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

7.花山煤矿综采一队队长张小兵、综采一队党支部书记董永普等其他相关责任人员,建议由攀煤(集团)公司按照内部规章制度处理。

(二)对事故责任单位处理建议

攀枝花煤业(集团)有限责任公司花山煤矿,安全生产责任落实不到位,安全风险辨识和管控不到位,安全培训教育不到位,对此次事故负主体责任。违反了《安全生产法》第十八、二十二、二十五条规定,依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议处罚款49万元。

依据国家煤矿安全监察局《煤矿安全生产标准化考核定级办法(试行)》(煤安监行管〔2017〕5号)第九条第(二)项规定,建议煤矿安全生产标准化主管部门按规定取消其安全生产标准化等级。

五、事故防范措施

(一)进一步强化现场安全管理,狠反“三违”。要充分发挥煤矿现场管理人员、


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